Dermatomiosite: Che Cos'è? Cause, Forme, Sintomi E Trattamento

2024 Autore: Josephine Shorter | [email protected]. Ultima modifica: 2024-01-07 17:50

Dermatomiosite: primi sintomi, forme e trattamento

La dermatomiosite o malattia di Wagner-Hepp-Unferricht è una grave patologia sistemica che è accompagnata da danni ai muscoli lisci e scheletrici. La funzione motoria dei pazienti soffre, il tessuto connettivo e la pelle ne risentono. Il derma si gonfia, su di esso si formano macchie rosso-viola.

La dermatomiosite non è comune, ma ciò non riduce la gravità del suo decorso. La patologia è trasferita male, il numero di morti è alto.

Soddisfare:

• Cos'è la dermatomiosite?
• Le principali cause di dermatomiosite
• Classificazione e forme di dermatomiosite
• Sintomi di dermatomiosite
• Caratteristiche del decorso della dermatomiosite nei bambini
• Da quale dottore devo andare?
• Diagnostica
• Trattamento della dermatomiosite
• Previsione e prevenzione
• Previsione e prevenzione

Cos'è la dermatomiosite?

La dermatomiosite è una patologia accompagnata da infiammazione del tessuto connettivo, dei muscoli, della pelle e degli organi interni. La malattia tende a progredire costantemente.

Se il paziente non sviluppa sintomi cutanei, i medici diagnosticano non la dermatomiosite, ma la polimiosite.

La dermatomiosite è una patologia autoimmune, cioè si sviluppa a causa di disturbi nel funzionamento del sistema immunitario. Perché questo sta accadendo rimane un mistero oggi. Tuttavia, il meccanismo dello sviluppo della patologia stessa è chiaro. Il corpo inizia a percepire le proprie cellule come estranee. Il sistema immunitario produce anticorpi contro di loro, che iniziano ad attaccare i muscoli e il tessuto connettivo. Si infiammano, causando i sintomi della malattia. A volte il sistema immunitario inizia ad attaccare gli organi interni del paziente.

La dermatomiosite è una patologia non comune. Viene diagnosticato in 5 su un milione di persone all'anno. Molto spesso, la dermatomiosite colpisce i bambini di età inferiore ai 15 anni e gli anziani di età superiore ai 55 anni. Gli uomini si ammalano 2 volte rispetto alle donne.

Le principali cause di dermatomiosite

Come già accennato, le cause della dermatomiosite non sono state ancora stabilite. Pertanto, la patologia viene definita disturbi multifattoriali. Gli anticorpi prodotti dal corpo iniziano ad attaccare i propri tessuti. Per lo più soffre l'endotelio dei vasi sanguigni.

Gli scienziati suggeriscono che lo sviluppo della malattia può essere associato a disturbi neuroendocrini. La conferma di questo fatto è che la dermatomiosite si sviluppa più spesso proprio durante i periodi di transizione della vita di una persona, ad esempio durante la menopausa o durante la pubertà.

C'è anche una teoria secondo cui la dermatomiosite è una conseguenza delle malattie infettive. Inoltre, la maggior parte dei ricercatori è incline a questa versione.

Il picco di incidenza della dermatomiosite si verifica proprio durante i focolai stagionali di ARVI.

Gli studi condotti per identificare le cause della dermatomiosite hanno identificato i fattori di rischio che portano al suo sviluppo:

• Malattie infettive. È stato dimostrato che la probabilità di dermatomiosite è maggiore nelle persone che hanno avuto più volte malattie infettive entro 3 mesi (clamidia, tifo, ecc.).
• Virus. I picornavirus, i citomegalovirus, l'influenza, il virus Coxsackie, il virus dell'epatite B, l'HIV, la malattia di Lyme, il toxoplasma, i parvovirus possono causare dermatomiosite.
• Batteri. I vaccini contro il morbillo e il tifo possono provocare dermatomiosite. C'è anche la probabilità di infiammazione autoimmune durante l'assunzione di integratori alimentari contenenti ormone della crescita. Questi sono agenti come Jintropin, Neotropin.

• Malattie della tiroide.
• Fattori genetici. L'HLA-B88 si accumula nel sangue dei pazienti con dermatomiosite. Gli scienziati ritengono che questo antigene porti a varie patologie immunitarie.
• Fattori patogenetici (reazione autoimmune del corpo, accompagnata dalla formazione di autoanticorpi). Attaccano le proteine del citoplasma e dell'RNA (acidi ribonucleici), che fanno parte del tessuto muscolare. Queste reazioni portano a uno squilibrio tra linfociti T e B e provocano anche un rigetto della funzione di soppressore T.

Questi fattori provocano più spesso lo sviluppo della dermatomiosite. Esistono anche cause secondarie che aumentano la probabilità di malattia.

Questi includono:

• Surriscaldamento o ipotermia del corpo.
• Trauma fisico ricevuto.
• Shock emotivo.
• Allergia ai farmaci.
• La presenza di focolai di infezione nel corpo.
• Abuso di alcol e tossicodipendenza.

Classificazione e forme di dermatomiosite

A seconda del fattore eziologico che ha provocato lo sviluppo della dermatomiosite, si distinguono le seguenti forme:

• Forma idiopatica, cioè è una tale dermatomiosite, le cui cause non sono state stabilite. Viene diagnosticato nel 30-40% dei casi. Spesso si sviluppa dopo la somministrazione di un vaccino di routine. Se la forma idiopatica della malattia si manifesta in un bambino, allora si chiama giovanile. Nei pazienti con questa forma di patologia, il funzionamento delle gonadi, delle ghiandole surrenali e dell'ipotalamo diminuisce. I muscoli scheletrici si indeboliscono, la pelle e le mucose soffrono.
• Dermatomiosite tumorale secondaria (paraneoplastica). Si manifesta a causa della formazione di tumori maligni nel corpo. Questa forma della malattia viene diagnosticata principalmente nei pazienti anziani. Sulla pelle compaiono elementi di un'eruzione cutanea di colore viola. I muscoli prossimali sono indeboliti e l'edema viola è visibile intorno agli occhi. I sintomi della dermatomiosite secondaria possono assomigliare a quelli della dermatomiosite primaria, ma in caso di una forma tumorale della malattia, la terapia sarà inefficace.
• Dermatomiosite da bambini (giovanile). Viene diagnosticato nel 20-30% dei casi. La calcificazione dei tessuti muscolari è rivelata nei pazienti. La malattia stessa ha un esordio acuto, che è accompagnato da dolori muscolari, febbre ed eruzioni cutanee.
• Dermatomiosite mista, che è combinata con altre malattie del tessuto connettivo.

A seconda della natura del decorso della malattia, si distinguono dermatomiosite acuta, subacuta e cronica.

Fasi dello sviluppo della dermatomiosite:

1. Fase prodromica. I sintomi della malattia sono vividi e possono persistere per giorni o mesi.
2. Fase manifesta. Il paziente sviluppa pelle, muscoli e altri sintomi di patologia.
3. Stadio distrofico. È il più difficile, poiché il corpo nel suo insieme ne soffre.

Sintomi di dermatomiosite

La malattia fu descritta in dettaglio per la prima volta nel 1940.

Ora i suoi sintomi sono ben noti ai medici:

• In una fase iniziale dello sviluppo della malattia, la temperatura corporea di una persona aumenta. Può persistere a livelli subfebrilari e può raggiungere i 38 ° C e oltre.
• La fotosensibilità della pelle è aumentata. Quando la luce solare colpisce il derma, inizia a staccarsi, arrossandosi.
• Il paziente inizia a perdere i capelli sulla testa e le aree di calvizie diventano rosse.
• Una persona lamenta dolore agli arti e ai fianchi.
• Il peso inizia a diminuire rapidamente.
• Il rivestimento interno delle palpebre diventa edematoso, anche la cornea e l'area sotto gli occhi ne soffrono.
• Nell'area delle articolazioni si formano focolai di infiammazione. La pelle sopra di loro si gonfia, diventa lucida, inizia ad atrofizzarsi. Quindi il paziente sviluppa poichiloderma, che si manifesta con iperpigmentazione della pelle e espansione dei capillari.
• In bocca si formano focolai di infiammazione. Possono essere di colore rosso o bluastro. La lingua e le gengive si gonfiano, dopodiché si ricoprono di ulcere. Le guance sono ispessite dall'interno, Lo stesso vale per la mucosa delle labbra e della lingua.
• L'espressione sul viso del paziente cambia, diventa come se la persona avesse sempre paura di qualcosa. Gli archi sopraorbitali del paziente sono sollevati in alto.

A volte la dermatomiosite è chiamata malattia lilla, poiché la patologia è accompagnata dalla formazione di macchie lilla sulla pelle.

Sintomi di lesioni cutanee

Con la dermatomiosite, la pelle soffre sempre.

Ciò si manifesta con sintomi come:

• La comparsa di un'eruzione eliotropica. Ha un colore rosso vivo, è localizzato negli occhi e si presenta come degli occhiali. Inoltre, si formano eruzioni cutanee sulle ali del naso, sugli zigomi, nella scollatura, sulla schiena, nella sua parte superiore.
• Segno di Gottron. L'eruzione cutanea sarà visibile intorno alle articolazioni delle mani. Ha un colore rosso brillante. Gli elementi dell'eruzione cutanea possono essere piatti o sollevati. L'eruzione cutanea è spesso traballante.
• Eritema. È localizzato sulle superfici estensorie delle ginocchia e dei palmi. Tali punti compaiono a causa dell'espansione dei piccoli vasi sanguigni.
• Mano del meccanico. Questo sintomo ha preso il nome dal fatto che nei pazienti con dermatomiosite, la pelle dei palmi diventa rossa, squamosa e screpolata.
• Altri sintomi della pelle: prurito, fotodermatite, comparsa di vene varicose.

Sintomi di danno muscolare

Il sintomo principale della malattia è il danno al tessuto muscolare.

Le manifestazioni patologiche saranno le seguenti:

• Debolezza muscolare, che è progressiva. Colpisce sia gli arti superiori che quelli inferiori.
• Il movimento muscolare è difficile, i pazienti hanno difficoltà a salire le scale, salire sui mezzi pubblici, alzarsi dal letto.
• I pazienti con debolezza muscolare spesso cadono.
• Quando i muscoli del collo sono colpiti, diventa difficile per una persona sollevare la testa dal cuscino e persino tenerla in peso.
• I muscoli spesso si gonfiano.
• A causa della sconfitta dei muscoli della faringe, della gola e dell'esofago, la voce di una persona scompare, ha difficoltà a deglutire il cibo e spesso soffoca.
• L'atrofia muscolare si sviluppa con la progressione prolungata della malattia. Diventano più sottili e perdono le loro funzioni naturali.

Sintomi di danno articolare

Prima di tutto, le piccole articolazioni sono colpite nei pazienti. Ginocchia e gomiti sono colpiti meno frequentemente. Pertanto, la malattia viene spesso confusa con l'artrite reumatoide. Se il paziente non riceve cure, sviluppa un'artrite deformante, accompagnata da sublussazione delle articolazioni. Tuttavia, quando si passano i raggi X, l'erosione non viene rilevata su di essi.

Sintomi di lesioni delle mucose

I pazienti sviluppano congiuntivite e stomatite. La parte superiore del palato e la parte posteriore della faringe si infiammano. Ciò porta al fatto che diventa difficile per il paziente mangiare.

Calcificazione

La calcificazione si sviluppa in pazienti con dermatomiosite progressiva. Questo segno patologico si manifesta con la deposizione di calcio in luoghi insoliti: intorno ai muscoli, sotto la pelle, sopra i gomiti e le ginocchia, sopra le articolazioni delle dita, nei glutei.

Sintomi del sistema respiratorio

Con la dermatomiosite, gli organi respiratori sono esposti all'infiammazione: polmoni, pleura e muscoli respiratori.

Ciò si manifesta con sintomi come:

• La mobilità del torace è limitata, la ventilazione è compromessa. Ciò è dovuto al fatto che i tessuti del diaframma e dei muscoli intercostali sono interessati. Tutto ciò diventa uno sfondo favorevole per lo sviluppo di polmonite e altre malattie infettive dell'apparato respiratorio.
• La fibrosi polmonare interstiziale è caratterizzata dall'infiammazione del tessuto interstiziale degli organi. In futuro, subiscono la fibrosi, cioè la fibra connettiva diventa più grande, sarà ruvida, densa. Tali cellule non sono in grado di fornire una funzione respiratoria completa.

Sintomi di danno al sistema cardiovascolare e urinario

Molto spesso, i pazienti non lamentano alcun sintomo patologico dal cuore e dai vasi sanguigni. Sebbene durante il passaggio della diagnostica, i pazienti abbiano un disturbo del ritmo cardiaco e un deterioramento della conduzione.

I cambiamenti fibrosi nel muscolo cardiaco e la miocardite non si sviluppano spesso. Tuttavia, quando si verifica un'insufficienza cardiaca congestizia, possono comparire. Ai pazienti viene diagnosticata la sindrome di Raynaud, petecchie, infarto vascolare del letto periungueale.

L'insufficienza renale viene diagnosticata raramente. Lo stesso vale per la sindrome nefrosica. Il danno renale può essere determinato dalla presenza di proteine nelle urine.

Sintomi di danno al sistema nervoso centrale e ai reni

I reni nei pazienti il più delle volte non soffrono, sebbene la possibilità di pielonefrite non dovrebbe essere esclusa. Inoltre, al paziente può essere diagnosticata una polineurite. Tali deviazioni vengono rivelate più spesso in ospedale, durante un esame completo.

La dermatomiosite può provocare varie patologie del sistema endocrino e riproduttivo. A volte le ragazze diventano sterili. Sono possibili anche violazioni della funzione urinaria.

Caratteristiche del decorso della dermatomiosite nei bambini

Nell'infanzia, la dermatomiosite ha alcune caratteristiche:

• I primi sintomi della malattia saranno più pronunciati.
• La temperatura corporea di un bambino può salire a 39 ° C, la fatica aumenta.
• Il bambino sta perdendo peso velocemente.
• Le manifestazioni cutanee sono le stesse degli adulti, ma l'eruzione cutanea è più intensa.
• Le petecchie si formano sulle unghie e sulle palpebre del bambino.
• Il bambino lamenta dolore al corpo, all'addome, alla schiena, al collo, alle braccia e alle gambe. La debolezza muscolare aumenta.
• Le articolazioni si gonfiano, si sviluppano contratture. È difficile per il bambino raddrizzare le ginocchia e i gomiti.
• La calcificazione molto spesso accompagna la forma infantile di dermatomiosite.

La dermatomiosite durante l'infanzia ha spesso un decorso maligno. I medici attribuiscono questo fatto al fatto che i processi di crescita non sono ancora stati completati e il tessuto muscolare si sta attivamente atrofizzando.

Da quale dottore devo andare?

Se si verificano sintomi di dermatomiosite, è necessario visitare un reumatologo. Avrai anche bisogno di una consulenza di specialisti ristretti: un andrologo (per uomini), un ginecologo (per donne), un urologo, un dermatologo, un angiologo, un cardiologo, un neurologo, ecc.

Diagnostica

La diagnosi di un paziente si riduce ai seguenti punti:

• Il paziente viene intervistato.
• Il paziente viene esaminato, vengono valutate le condizioni dei muscoli e delle articolazioni e viene determinata la loro mobilità. È importante ascoltare il cuore e i polmoni.
• Consegna di analisi immunologiche. Gli anticorpi specifici saranno trovati nel sangue.
• Sottoposto a risonanza magnetica. Lo studio rileverà il gonfiore del tessuto muscolare.
• Elettromiografia ad ago. Questo diagnosticherà l'attività muscolare spontanea.
• Spirografia. Lo studio consente di diagnosticare l'insufficienza respiratoria.
• ECG. Lo studio può rivelare tachicardia, disturbi del ritmo cardiaco, deterioramento della conduzione cardiaca.
• L'esame a raggi X consente di visualizzare i depositi di calcio nei muscoli. Si troveranno nelle loro strutture profonde.
• La tomografia computerizzata consente di diagnosticare la fibrosi alveolare e la pneumosclerosi.
• Esame istologico. La striatura arrabbiata scompare, i monociti sono infiltrati, la loro struttura è disturbata, si sviluppa la fibrosi.
• Biopsia muscolare. Nel materiale raccolto vengono rivelati infiltrati contenenti cellule mononucleate e aree di necrosi. Se la malattia ha un decorso grave, i vasi sanguigni sono colpiti da coaguli di sangue, le cellule muscolari normali rinascono in composti grassi, i muscoli atrofizzati.

• La diagnostica di laboratorio prevede l'erogazione dei seguenti test:

  1. Analisi del sangue generale. Il paziente ha un aumento della VES e una lieve anemia.
  2. Analisi generale delle urine. La proteina appare in esso.
  3. Chimica del sangue. Il livello di creatinfosfochinasi, lattato deidrogenasi, ALT e AST aumenta. Questo indica un danno ai muscoli di varia localizzazione.

È importante distinguere la dermatomiosite dall'oncomiosite. Quindi, può essere una malattia indipendente o può essere una conseguenza di un tumore canceroso che cresce nel corpo. Pertanto, un esame completo del paziente è così importante.

Trattamento della dermatomiosite

L'approccio alla terapia della dermatomiosite dovrebbe essere completo. Al paziente vengono prescritti farmaci, tecniche di fisioterapia, cibo dietetico. A volte è necessario un intervento chirurgico. Se il lavoro dei muscoli della deglutizione viene interrotto, il paziente dovrebbe lavorare con un logopedista. A Mosca, i prodotti biologici geneticamente modificati vengono utilizzati per trattare la patologia. I metodi della medicina tradizionale si rivelano inutili. Possono essere utilizzati solo dopo un consulto medico e per prevenire il ripetersi di patologie.

La base della terapia è l'uso di glucocorticosteroidi. Il farmaco di scelta è il prednisolone.

Il trattamento di mantenimento dura dai 3 ai 5 anni. I farmaci consentono di frenare le reazioni patologiche del sistema immunitario, prevenendo lo sviluppo di infiammazioni nei muscoli, nella pelle e negli organi interni. La velocità di formazione della calcificazione rallenta, la microcircolazione sanguigna ei processi metabolici nelle cellule migliorano.

Trattamento farmacologico

I farmaci consentono di eliminare la risposta infiammatoria, impediscono la trasformazione del tessuto muscolare in tessuto connettivo.

Al paziente possono essere prescritti farmaci come:

• Glucocorticosteroidi ad alte dosi (prednisolone e desametasone). Dovranno essere presi entro 2-3 mesi. Quindi la dose viene gradualmente ridotta, portando a 1 compressa in 7 giorni. Dopo aver raggiunto una remissione stabile, puoi annullare completamente il farmaco.
• Citostatici. Vengono utilizzati quando la terapia con ormoni steroidei non è riuscita a migliorare.
• Papaverina e altri antispastici. Ti permettono di sbarazzarti del dolore all'addome, ai vasi sanguigni, ecc.
• Acido folico, antiacidi, preparati per rivestimento. Sono prescritti per ridurre le manifestazioni negative di altri farmaci.
• Delagil, idrossiclorochina e altri farmaci aminochinoline. Aiutano ad ammorbidire la pelle del paziente.
• Immunoglobuline. Questo farmaco viene somministrato per via endovenosa. Il suo utilizzo migliora l'effetto dell'uso dei glucocorticosteroidi.
• Retabolil e altri steroidi anabolizzanti. Aiutano a rafforzare i muscoli.
• Neostigmina o Proserina, vitamine del gruppo B. Questi farmaci hanno lo scopo di correggere le funzioni muscolari.
• L'acido etidronico previene la progressione della calcificazione. Inoltre, Na2 EDTA, Probenecid vengono iniettati per via endovenosa. All'interno, viene presa la colchicina e l'unguento Trilon-B viene applicato localmente.
• La pentossifillina e altri farmaci vascolari possono normalizzare la microcircolazione sanguigna.
• Gli anticoagulanti (warfarin, aspirina, eparina) sono prescritti per la sindrome da antifosfolipidi.
• Con la necrosi dei tessuti e le complicanze infettive, vengono utilizzati farmaci antibatterici.

Le medicine sono prescritte per i corsi. Dopo aver raggiunto una remissione stabile, i farmaci vengono gradualmente cancellati. La remissione stabile è intesa come l'assenza di sintomi della malattia per un anno o più.

Non è consigliabile sostituire il prednisolone con farmaci del gruppo FANS, poiché ciò peggiora la prognosi e aumenta la probabilità di complicanze.

Caratteristiche della terapia

Caratteristiche del trattamento della dermatomiosite:

• Negli ultimi anni sono stati introdotti nella pratica prodotti biologici geneticamente modificati. Sono nominati su base individuale.
• Poiché i glucocorticosteroidi provocano danni alla mucosa dello stomaco e dell'intestino, è necessario assumere farmaci per proteggerli. Può essere Omeprazolo, Ranitidina. La vitamina D, gli integratori di calcio e i bifosfonati prevengono lo sviluppo dell'osteoporosi.
• Se al paziente viene mostrato di prendere Metipred, allora non dovrebbe mangiare zucchero e piatti dolci. Ciò eviterà lo sviluppo del diabete.
• Se si verifica un'esacerbazione della patologia, la persona deve rispettare il riposo a letto. Il ritorno alla vita attiva dovrebbe essere regolare, è importante impegnarsi in esercizi di fisioterapia.

GIBP viene dall'inglese "geneticamente" - geneticamente, "ingegnerizzato" - ingegneria, "biologico" - biologico, "preparati" - farmaci. Sono anticorpi monoclonali di origine umana, murina, umanizzata e chimica. Queste immunoglobuline sono cellule immunitarie ottenute in laboratorio.

Trattamento fisioterapico

Dopo che è possibile ottenere l'estinzione del processo acuto, al paziente viene prescritta la fisioterapia. Consentono di prevenire la formazione di contratture, allungare lo stadio di remissione e prevenire l'atrofia muscolare.

È possibile utilizzare tecniche come:

• Terapia fisica, massaggi,
• Plasmaferesi discreta in combinazione con terapia del polso, accompagnata da somministrazione endovenosa di corticosteroidi.
• Elettroforesi medicinale.
• Linfocitaferesi.

Per migliorare l'effetto del trattamento, il paziente deve essere posto in un sanatorio. Lì gli vengono mostrati bagni medicinali, acquagym, massaggi e altri fisioterapisti.

Chirurgia

L'intervento chirurgico consente di eliminare le conseguenze della malattia, che può rendere una persona disabile. Può essere richiesto l'aiuto del chirurgo per pazienti con contratture, calcificazioni, tumori cancerosi, aree di necrosi, ecc.

Possibili complicazioni e conseguenze

Se una persona non riceve un trattamento, allora la probabilità di sviluppare complicazioni come:

• Formazione di piaghe da decubito e ulcere trofiche.
• Contratture, deformità ossee.
• Anoressia.
• Calcificazione.

Se la malattia ha un lungo decorso, inizia a minacciare la vita del paziente.

La probabilità di sviluppare patologie così pericolose come:

• Polmonite, che sarà provocata dalla difficoltà a deglutire il cibo. Le particelle di cibo entreranno nel tratto respiratorio del paziente e porteranno alla loro infiammazione. La tosse non aiuta a spingere fuori i corpi estranei. L'infiammazione si forma intorno a loro, che è in grado di catturare ampie aree del polmone.
• Disturbo del ritmo cardiaco dovuto a insufficienza cardiaca congestizia. La circolazione sanguigna rallenta, i coaguli di sangue iniziano a formarsi nei vasi. Li intasano e possono causare la morte del tessuto che alimenta i vasi colpiti.
• Difetti ulcerosi del tratto gastrointestinale con sanguinamento. La parete gastrica e l'intestino possono essere colpiti. Ciò porterà allo sviluppo di peritonite e alla morte del paziente.

Se il paziente riceve un trattamento, è possibile evitare le terribili conseguenze della patologia, in contrasto con la miopatia di Duchenne.

Previsione e prevenzione

Negli anni passati la previsione è stata molto sfavorevole. Circa il 65% dei pazienti è deceduto entro 1-5 anni. Il regime di trattamento moderno consente di fermare la progressione della dermatomiosite e salvare la vita di una persona.

Non sono state sviluppate misure preventive. Dopo la diagnosi di dermatomiosite, il paziente viene registrato presso un reumatologo. Deve seguire tutte le raccomandazioni del medico e assumere i farmaci da lui prescritti.

L'automedicazione porta alla progressione della malattia. Circa il 40% di questi pazienti muore per emorragia interna o insufficienza respiratoria. La prognosi di sopravvivenza nelle persone che assumono terapia immunosoppressiva sta migliorando. Tuttavia, la deformazione delle braccia e delle gambe non può essere evitata. Se un paziente sviluppa un tumore canceroso, la prognosi è determinata dall'oncopatologia.

Autore dell'articolo: Mochalov Pavel Alexandrovich | d. m. n. terapista

Istruzione: Istituto medico di Mosca. IM Sechenov, specialità - "Medicina generale" nel 1991, nel 1993 "Malattie professionali", nel 1996 "Terapia".