Tubercolosi Delle Ossa E Delle Articolazioni - Cause, Sintomi, Diagnosi E Trattamento Della Tubercolosi Delle Ossa

2024 Autore: Josephine Shorter | [email protected]. Ultima modifica: 2024-01-07 17:50

Cause, sintomi, diagnosi e trattamento della tubercolosi delle ossa e delle articolazioni

Soddisfare:

• Cos'è la tubercolosi ossea?
• Sintomi della tubercolosi ossea
• Cause della tubercolosi ossea
• Fasi del processo tubercolare
• Diagnosi di tubercolosi delle ossa
• Trattamento della tubercolosi ossea

Cos'è la tubercolosi ossea?

La tubercolosi delle ossa e delle articolazioni è una malattia del sistema muscolo-scheletrico, che è caratterizzata dalla progressiva distruzione delle ossa e porta a disturbi anatomici e funzionali delle parti interessate dello scheletro.

La malattia è di natura infettiva ed è causata da batteri tubercolari, i bastoncelli di Koch, che infettano la sostanza spugnosa delle ossa. Con il progredire della malattia, si formano ascessi e fistole nelle articolazioni e il risultato finale potrebbe essere la loro completa distruzione.

La tubercolosi ossea rappresenta il 3,4% del numero totale di tutte le malattie da tubercolosi. Tuttavia, è il sito extrapolmonare più comune di questa infezione, rappresentando il 20% dei casi extrapolmonari.

La più comune è la tubercolosi della colonna vertebrale (40%), seguita dalla sconfitta delle articolazioni dell'anca e del ginocchio (20%, rispettivamente). La tubercolosi di altre articolazioni viene diagnosticata molto meno frequentemente.

Prima dell'introduzione della vaccinazione BCG, del trattamento antibiotico e della chemioterapia, la percentuale di lesioni ossee multiple raggiungeva il 30%. Oggi è del 10-12%.

Attualmente, il tasso di mortalità per tubercolosi osteoarticolare è praticamente zero. Ma a causa della diagnosi troppo tardiva, della gravità della malattia stessa e della mancanza di un trattamento tempestivo, oltre il 50% dei pazienti diventa disabile con disabilità a lungo termine.

Esistono diverse forme cliniche di questa malattia:

• osteite tubercolare (osteomielite);
• artrite tubercolare (artrosi, sinovite);
• tendovaginite tubercolare.

A seconda della localizzazione, si distinguono i seguenti tipi di tubercolosi osteoarticolare:

• Spondilite tubercolare (della colonna vertebrale);
• Unità tubercolari (articolazioni del ginocchio);
• Coxite tubercolare (articolazioni dell'anca);
• Omarthritis tubercolare (articolazioni della spalla);
• Cervo tubercolare (articolazioni del gomito);
• Tubercolosi delle articolazioni della caviglia e delle ossa del piede;
• Tubercolosi delle articolazioni del polso;
• Tubercolosi delle ossa tubulari.

La spondilite provoca la curvatura della schiena, la crescita della gobba e la paralisi degli arti (nei casi più gravi). Le conseguenze della coxite sono deformità e dislocazione patologica dell'articolazione dell'anca; tubercolosi della caviglia - immobilità dell'articolazione a causa della fusione delle sue superfici. La tubercolosi dei polsi è rara, è caratterizzata dalla sconfitta di entrambe le mani e da una combinazione con persecuzione o deenite. La tubercolosi delle ossa tubulari (che colpisce le falangi delle mani e le ossa metacarpali) è un tipo molto raro, osservato principalmente nei bambini sotto i tre anni di età.

Nell'infanzia, la spondilite viene solitamente diagnosticata a 2-4 anni, la coxite, le pulsioni - a 4-7 anni, la tubercolosi degli arti superiori - a 15-18 anni.

Sintomi della tubercolosi ossea

Nella prima fase della malattia i sintomi sono molto sfocati e lievi. Molte persone non prestano attenzione alla sensazione di pesantezza alla colonna vertebrale, lieve dolore alla schiena o alle articolazioni che si interrompe durante il riposo. I bambini hanno maggiore irritabilità, letargia, affaticamento, scarso appetito, disturbi del sonno, un leggero aumento della temperatura e disturbi del sistema nervoso autonomo. Questa fase può durare da diverse settimane a diversi mesi.

Nella seconda fase compaiono forti dolori alla colonna vertebrale e alle articolazioni, simili alla sindrome del dolore nella nevralgia intercostale o nella radicolite. I muscoli della schiena perdono elasticità e si irrigidiscono. La mobilità articolare limitata porta alla rigidità del movimento.

Sono possibili segni di intossicazione, la cui gravità è determinata dall'attività e dalla prevalenza del processo tubercolare. Di solito, l'intossicazione è più pronunciata nei bambini ed è spesso assente negli adulti.

Le manifestazioni esterne della malattia sono cambiamenti nell'andatura, zoppia, spalle sollevate, piede torto. Nell'area dell'articolazione o della vertebra colpita si osservano gonfiore, spasmi muscolari e atrofia dei tessuti molli. La temperatura locale aumenta, parallelamente all'atrofia muscolare, si nota un ispessimento della piega cutanea sulla zona interessata.

Con lo sviluppo di un ascesso, la pelle si infiamma, quindi si forma una fistola, attraverso la quale viene rilasciato pus grigio liquido, intervallato sotto forma di briciole. In questa fase, la probabilità di un'infezione secondaria è molto alta.

Nella fase di decadimento, il processo infiammatorio svanisce gradualmente, le condizioni generali del paziente migliorano. Si osservano deformazioni residue. Con una diagnosi e un trattamento tempestivi, è possibile ripristinare il normale funzionamento delle sezioni ossee colpite dalla tubercolosi.

Cause della tubercolosi ossea

La tubercolosi ossea è una malattia infettiva causata dal bacillo tubercolare di Koch. L'infezione può avvenire attraverso goccioline trasportate dall'aria, con il cibo, attraverso le mani sporche. L'infezione si diffonde attraverso i vasi sanguigni e le vie linfatiche in tutto il corpo, raggiungendo tutti i tessuti e gli organi, compreso il tessuto osseo. In alcuni casi, l'infezione secondaria è possibile quando i patogeni penetrano nelle ossa e nelle articolazioni dai polmoni già colpiti.

Tuttavia, ottenere un'infezione nel corpo non sempre porta allo sviluppo della malattia. Con una forte immunità, il processo patologico incipiente viene arrestato e autodistrutto. Lo sviluppo della tubercolosi può iniziare sullo sfondo di un indebolimento del sistema immunitario in combinazione con l'influenza di altri fattori negativi.

Le ragioni specifiche per questo possono essere:

• Carico eccessivo sul sistema muscolo-scheletrico;
• Ipotermia;
• Nutrizione insufficiente e squilibrata;
• Lesioni al sistema muscolo-scheletrico;
• Ricadute di altre malattie infettive;
• Condizioni di vita sfavorevoli;
• Contatto a lungo termine con pazienti con tubercolosi;
• Condizioni di lavoro difficili.

Fasi del processo tubercolare

I - Osteite primaria (focale);

II - Osteite progressiva, in questa fase ci sono tre fasi:

1. Osteite non complicata (sinovite);
2. Osteite complicata (artrite, spondilite);
3. Distruzione totale di segmenti di ossa o articolazioni;

III - osteoartrite metatubercolare.

Nella prima fase si formano granulomi tubercolari nella sostanza spugnosa delle ossa. La maggior parte di loro subisce uno sviluppo inverso, ne rimangono solo pochi, che aumentano gradualmente di numero e si fondono l'uno con l'altro. L'obiettivo primario si sviluppa lentamente e può essere asintomatico per molto tempo.

Nella seconda fase inizia la diffusione del processo tubercolare alle articolazioni. Le membrane sinoviali sono principalmente colpite. Il pus si accumula nella cavità articolare, i tessuti della cartilagine articolare muoiono, le superfici articolari sono esposte. Nella seconda fase della seconda fase, la necrosi della capsula articolare porta alla formazione di fistole e allo sviluppo di un ascesso. C'è deformazione e rigidità delle articolazioni, un cambiamento nella lunghezza degli arti. Nella terza fase della seconda fase, l'articolazione viene distrutta.

Nella terza fase, il processo infiammatorio si attenua, l'articolazione perde le sue funzioni.

Diagnosi di tubercolosi delle ossa

La diagnostica della tubercolosi ossea comprende studi clinici, radiologici e di laboratorio. La diagnosi è inizialmente clinica. Con l'aiuto dei raggi X, la diagnosi viene confermata e specificata, viene eseguita l'osservazione dinamica del decorso della malattia.

I metodi di laboratorio consistono nell'esame batteriologico, istologico e citologico del materiale prelevato mediante puntura o biopsia. Vengono analizzati la formula dei leucociti, il ROE e altri indicatori dell'analisi del sangue generale.

Quadro clinico

L'anamnesi consiste nello scoprire i seguenti punti:

• contatto con pazienti con tubercolosi;
• test di Mantoux positivi;
• precedenti malattie infettive;
• tempo di insorgenza dei sintomi generali;
• cambiamenti nella funzione motoria dell'organo interessato;
• la presenza di segni di intossicazione.

Durante un esame visivo, vengono valutati la posizione della sezione interessata dello scheletro, i suoi contorni, il volume (ispessimento dell'articolazione e della piega cutanea), la densità della capsula articolare, il colore della pelle, la temperatura locale, il gonfiore dei tessuti, il tono muscolare, vengono identificati i punti dolenti.

L'arto malato viene confrontato con quello sano per determinare la variazione della sua lunghezza e il grado di atrofia muscolare. Viene controllato il volume dei movimenti passivi e attivi nell'articolazione.

La limitazione della mobilità della colonna vertebrale viene rilevata quando si piega in avanti fino a quando le mani toccano il pavimento e quando il corpo viene inclinato lentamente all'indietro. La mobilità dei processi spinosi delle vertebre colpite è notevolmente ridotta rispetto alle vertebre sane. Con la tubercolosi della colonna vertebrale, anche i riflessi del ginocchio possono essere compromessi.

Immagine a raggi X

Il segno tipico e più antico della tubercolosi articolare sulle immagini radiografiche è l'osteoporosi delle ossa, derivante dall'intenso riassorbimento della calce e dei setti ossei stessi. È osservato non solo nella lesione, ma in tutto l'osso.

I dati radiografici riflettono ogni fase della malattia, ma sono in ritardo rispetto alle loro manifestazioni cliniche, specialmente negli adulti, in cui la densità ossea e le potenti trabecole ossee (placche e setti) resistono a lungo alla distruzione.

Le immagini a raggi X mostrano alterazioni ossee come restringimento degli spazi articolari, superfici irregolari della cartilagine, contorni sfocati di ossa danneggiate, formazione di cavità, stratificazione degli spazi intermuscolari causata da edema. Un ascesso tubercolare viene proiettato sotto forma di un'ombra vicino alla lesione.

Nella fase attiva della malattia, con l'osservazione sistematica, viene tracciata la dinamica del processo: la messa a fuoco della lesione aumenta gradualmente, le lacune intervertebrali e interarticolari si restringono e scompaiono completamente, la rete trabecolare collassa, si formano cavità con piccole inclusioni o contenuti caseosi (proteine molli) nelle ossa, il processo patologico inizia a catturare le ossa vicine …

La calcificazione uniforme di un ascesso ha una prognosi più positiva rispetto a un modello eterogeneo con impregnazioni di sali nella foto. Quest'ultimo indica l'attività del processo e un'alta probabilità di ricadute.

Nella fase di decomposizione, la rete delle trabecole ossee restaurate e il contorno dell'osso stesso diventa più chiaro e più pronunciato, l'osteoporosi e l'atrofia diminuiscono.

Nella tubercolosi spinale (1 ° posto in prevalenza), il fuoco si forma al centro di una vertebra e poi si diffonde a diverse vertebre, che è accompagnato dalle loro fratture patologiche. Man mano che il processo progredisce, l'intossicazione aumenta, si verifica una sindrome da dolore grave e rigidità muscolare.

Le complicanze della tubercolosi spinale sono disturbi neurologici (paresi, paralisi, rottura degli organi pelvici), causati dalla deformazione del canale spinale e dalla compressione (spremitura) del midollo spinale a causa di un ascesso epidurale. Un'altra complicazione è la formazione di fistole, che è spesso accompagnata dall'aggiunta di un'infezione purulenta secondaria, ad esempio l'infezione da stafilococco, e aggrava gravemente il decorso della malattia.

Con un trattamento tempestivo, è possibile ripristinare completamente le funzioni della colonna vertebrale o con lievi disturbi parziali. Con un processo diffuso, dopo la sua stabilizzazione e attenuazione, rimangono deformità dei corpi vertebrali e della colonna vertebrale stessa, con vari gradi di interruzione della sua funzione di supporto.

La tubercolosi dell'articolazione dell'anca (la seconda più comune) inizia con una lesione dell'acetabolo, della testa e del collo del femore. Con la progressione del processo si sviluppa l'artrite tubercolare, si notano ipotonia dei muscoli glutei, limitazione dei movimenti e violazione del trofismo (nutrizione) dei tessuti.

L'ascesso è solitamente localizzato sulla superficie esterna della coscia e nei muscoli adduttori. Dopo il trattamento, in alcuni casi, si osservano violazioni delle relazioni anatomiche nell'articolazione, immobilità (anchilosi) dell'articolazione e accorciamento della gamba.

La tubercolosi dell'articolazione del ginocchio (terza più comune) si sviluppa lentamente, gonfiore graduale, limitazione della flessione e atrofia muscolare compaiono nel sito della lesione. I sintomi locali prevalgono su quelli generali. L'incidenza di ascessi e fistole è elevata.

Metodi di ricerca di laboratorio

Vengono utilizzati gli stessi metodi degli altri tipi di tubercolosi. Se la diagnosi viene messa in dubbio, un test alla tubercolina negativo smentirà l'origine tubercolare della malattia.

Durante l'esame batterioscopico, il Mycobacterium tuberculosis si trova raramente. Di grande importanza per la diagnosi è un esame citologico di una puntura del midollo osseo, dei linfonodi, del tessuto osseo, dei tumori dei tessuti molli, dei versamenti (eccessivo accumulo di liquido sinoviale) nelle articolazioni, ma solo con un processo diffuso. Con una lesione limitata, il focus patologico locale potrebbe non entrare nel contenuto della puntura.

La biopsia aperta viene utilizzata solo in casi dubbi di tubercolosi ossea. Per determinare il grado e l'entità della compressione del midollo spinale, vengono utilizzate la risonanza magnetica, la mielografia e la tomografia computerizzata utilizzando un mezzo di contrasto.

Con l'osteite progressiva si notano complicazioni sotto forma di ascessi e fistole nell'analisi del sangue, leucocitosi neutrofila e aumento della VES.

La diagnosi differenziale della tubercolosi osteoarticolare viene effettuata con tre gruppi di malattie:

• lesioni aspecifiche (reumatoidi, infettive, traumatiche);
• lesioni distrofiche di ossa e articolazioni (artrosi di varie eziologie);
• tumori (emangioma, condroblastoma, osteoblastoclastoma, granuloma eosinofilico, sarcoma, ecc.).

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Trattamento della tubercolosi ossea

Il trattamento della malattia è a lungo termine, complesso e richiede da 1,5 a 3 anni. Quando si determinano le tattiche terapeutiche, si tiene conto della fase della malattia, della risposta del corpo all'infezione, dello stato degli organi interni, ecc. La terapia complessa consiste in misure di rafforzamento generale volte ad aumentare la resistenza del corpo e mezzi specifici volti a distruggere l'agente patogeno infettivo.

Per un trattamento efficace, condizioni di vita confortevoli sono molto importanti, compresa una buona alimentazione, un'esposizione frequente e prolungata all'aria fresca e la pace psicologica. Mostrato trattamento di sanatorio, con un regime ben oliato della giornata e nutrizione.

Trattamento ortopedico locale

Il trattamento ortopedico locale consiste nello scaricare e immobilizzare gli organi interessati. Con la tubercolosi della colonna vertebrale e dell'articolazione dell'anca, il paziente viene posto su un letto di gesso. Con la spondilite, il letto ripete la forma della schiena, cattura la testa e raggiunge l'acetabolo delle articolazioni dell'anca; con la coxite, un calco in gesso può coprire solo l'arto colpito. Il paziente rimane nella culla per tutta la fase attiva della malattia. In questo caso, è necessario monitorare costantemente la corretta posizione del bacino e delle gambe. Quando si guida e la caviglia è danneggiata, vengono applicati dei tutori di gesso.

Nella fase di decomposizione del processo in presenza di deformità, violazioni del rapporto tra le superfici delle articolazioni o dei corpi vertebrali, indossando un corsetto, vengono mostrati apparecchi ortopedici rimovibili.

Terapia antibatterica

La terapia antibiotica è più efficace nella fase iniziale della malattia, inibisce la moltiplicazione di microrganismi patogeni, sopprime lo sviluppo dell'infiammazione, previene lo sviluppo di complicanze e promuove l'attenuazione accelerata del processo tubercolare. Da agenti antibatterici vengono utilizzati streptomicina, kanamicina, viomicina, rifampicina, cicloserina.

I farmaci chemioterapici anti-TB sono divisi in 3 gruppi:

1. idrazide di acido isonicotinico, suoi derivati e analoghi (tubazide, ftivazide, megiazide, ecc.;
2. derivati dell'acido para-aminosalicilico: para-aminosalicilato di sodio (PAS), nonché etionamide, propionamide, terizidone, pirazinamide;
3. tioacetazone, solutisone, etossido (usati raramente).

La streptomicina viene somministrata mediante iniezione intramuscolare in combinazione con la somministrazione orale di PASK e Ftivazide. Il trattamento viene sempre effettuato in un complesso, con due, in casi speciali - tre farmaci contemporaneamente, con un dosaggio massimo. La durata media del trattamento è di 12-18 mesi.

Quando si utilizzano questi farmaci, nel 95% dei casi, il corso del processo tubercolare si interrompe con successo e si verifica una cura completa. I farmaci del gruppo 2 vengono utilizzati quando i farmaci del gruppo 1 non apportano un effetto terapeutico.

Per migliorare le condizioni generali, ridurre l'infiammazione locale, riassorbire le cicatrici nella capsula articolare e, se gli antibiotici sono scarsamente tollerati, possono essere prescritti farmaci ormonali. La loro scelta è determinata dallo stato della corteccia surrenale. Il cortisone è usato per iniezioni intra-articolari - idrocortisone. La terapia ormonale richiede un monitoraggio clinico costante e analisi del sangue e delle urine.

Metodi chirurgici

Sono utilizzati in caso di efficacia insufficiente del trattamento conservativo e decorso acutamente progressivo della malattia. Consentono di abbreviare la durata del trattamento, eliminare finalmente il processo patologico nei tessuti e ripristinare le funzioni motorie necessarie.

Il trattamento chirurgico può essere utilizzato in tutte le fasi e fasi della malattia, indipendentemente dalla profondità e dall'entità del processo patologico, comprese le complicazioni sotto forma di contratture, fistole e ascessi. Le controindicazioni per lui sono la presenza di gravi malattie somatiche concomitanti.

I metodi di intervento chirurgico sono divisi in tre gruppi:

• Radicale (rimozione del focus);
• Restaurativo (correttivo);
• Ricostruttivo.

Il tipo di intervento chirurgico viene selezionato tenendo conto della posizione e del grado di danno. Uno dei suoi vantaggi è la capacità di esaminare il tessuto rimosso, che aiuta a chiarire la diagnosi e sviluppare un programma terapeutico più efficace e razionale.

Nelle operazioni radicali (resezione, necrectomia), i tessuti interessati delle ossa e delle articolazioni colpite dalla malattia (focolai di distruzione ossea) vengono completamente rimossi. Questo aiuta a prevenire la diffusione dell'infezione e la formazione di nuove lesioni.

Durante le operazioni di restauro (alloplastica), le conseguenze del processo tubercolare vengono eliminate: la struttura anatomica delle ossa e delle articolazioni distrutte o resecate viene ripristinata con l'aiuto di materiali artificiali. Ad esempio, in caso di deformità a seguito di coxite, viene eseguita un'osteotomia correttiva, in cui l'arto viene portato in una posizione funzionalmente comoda tagliando l'osso della parte distale della gamba.

Gli interventi chirurgici ricostruttivi (endoprotesi) sono utilizzati per la distruzione di grandi dimensioni di ossa e articolazioni e comportano la sostituzione di una parte dell'osso o dell'intera articolazione con una protesi artificiale.

Dopo la stabilizzazione e l'attenuazione del processo, è possibile una transizione graduale del paziente a uno stile di vita normale, con l'osservanza obbligatoria del regime quotidiano e del riposo e l'assenza di uno sforzo fisico eccessivo.

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Fisioterapia

La ginnastica medica è una parte obbligatoria e importante della terapia complessa. Nella fase attiva, questa è una procedura igienica generale, il cui scopo è prevenire l'atrofia muscolare, prevenire deformità secondarie e migliorare il benessere generale. La parte del corpo interessata, fissata in un calco in gesso, rimane immobile.

Nella fase di riduzione dell'attività del processo, vengono eseguiti esercizi che coinvolgono il movimento dell'organo interessato, viene eseguito il massaggio degli arti inferiori, dei muscoli glutei e dei muscoli paravertebrali della schiena. Il massaggio non si applica alle articolazioni colpite. I movimenti attivi nell'articolazione interessata sono possibili con osteite, artrite con distruzione superficiale, ma in assenza di focolai e ascessi caseoso-necrotici.

Quando il processo si attenua e si stabilizza, il paziente passa gradualmente dagli esercizi in posizione prona a esercizi eseguiti in posizione eretta, volti a sviluppare una postura corretta e imparare a camminare correttamente. Oltre agli esercizi di fisioterapia, i bagni di sale di conifere possono essere utilizzati per ripristinare più rapidamente la gamma di movimento e l'attività fisica.

L'autore dell'articolo: Makarova Evgenia Vladimirovna, pneumologa