Ictus Emorragico: Cause, Sintomi E Conseguenze, Trattamento E Prognosi

2024 Autore: Josephine Shorter | [email protected]. Ultima modifica: 2023-12-16 21:46

Ictus emorragico

L'ictus emorragico viene diagnosticato nel 7-8% dei pazienti con neuropatologia. La malattia è caratterizzata da una grave patogenesi con mortalità fino al 50% e disabilità fino all'80%.

Il rilevamento tempestivo dei primi segni della malattia e la consegna rapida del paziente alla clinica di circa il 15% aumenta la probabilità di un esito favorevole dell'ictus emorragico.

Cos'è l'ictus emorragico?

La forma nosologica include due termini: "emorragia" è un'emorragia e la parola "ictus" significa un infarto (necrosi ischemica) di una parte del cervello.

L'ictus emorragico è un'emorragia ipertensiva nel parenchima del cervello, accompagnata da disturbi acuti della circolazione cerebrale, perdita di funzioni dell'area interessata, sviluppo della patogenesi nel nucleo e zona perifocale (attorno al nucleo). La malattia si manifesta con sintomi neurologici generali e locali.

L'ictus emorragico è principalmente una complicanza dell'ipertensione.

Una patogenesi più grave rispetto all'ictus ischemico è associata all'effetto cumulativo di:

• Emorragia nel tessuto cerebrale, compressione dei vasi circostanti;
• Processi necrotici infiammatori nel nucleo di un ictus;
• Processi distrofici e infiammatori alla periferia del nucleo.

Esistono due tipi principali di emorragie cerebrali di diversa origine:

• Ictus emorragico (GI) - emorragia / permeazione del parenchima cerebrale;
• Emorragie subaracnoidee (SAH) - emorragie nella corteccia cerebrale di natura non traumatica, in nessun modo associate a malformazioni vascolari.

All'osservazione iniziale del paziente, le emorragie vengono diagnosticate come ematoma intracerebrale (IMH). La differenziazione viene effettuata in clinica sulla base dei risultati della visualizzazione strumentale (MRI, TC) delle strutture del cervello e del cranio.

Esistono diverse opzioni per la localizzazione delle emorragie cerebrali, vale a dire:

• Putamenal laterale (laterale) - sul lato della capsula interna;
• Sottocorticale (sottocorticale);
• Lobar: nel primo lobo del cervello;
• Talamico (mediale) - situato verso il centro della capsula interna;
• Misto;
• Cerebellare;
• Stelo (pavimentazione).

Gli ictus putamenali sono diffusi: rappresentano fino alla metà di tutti i tipi di ictus emorragici, gli ictus sottocorticali e talamici sono meno comuni - circa il 15% per ogni tipo. Le emorragie nel cervelletto e nel tronco cerebrale sono molto meno comuni - fino all'8% di tutti gli ictus.

Le lesioni più gravi del corpo sono emorragie massicce nell'emisfero, nel tronco o nel cervelletto del cervello. Gli ictus emorragici hanno maggiori probabilità di svilupparsi negli uomini inclini all'ipertensione e che hanno cattive abitudini. La probabilità di emorragia cerebrale aumenta con l'età.

Nelle donne di età compresa tra 30 e 40 anni, il rischio di ictus emorragico è associato al parto e al periodo postpartum ed è dovuto alla stratificazione di massicce emorragie alla nascita / postpartum su violazioni del sistema cardiovascolare.

Soddisfare:

• Sintomi di ictus emorragico
• Cause di ictus emorragico
• Coma con ictus emorragico
• Superare un esame medico e sociale
• Trattamento dell'ictus emorragico

Sintomi di ictus emorragico

Sono noti più di cento diversi sintomi clinici di ictus emorragico; è anche possibile la trasformazione di un ictus ischemico in uno emorragico. Ciò complica notevolmente la diagnosi differenziale della malattia. I segni primari che indicano un ictus dovrebbero essere determinati dalla descrizione delle sensazioni del paziente, cambiamenti del linguaggio, forte mal di testa, alterazione della coscienza.

Usa anche semplici test per rilevare i colpi (qui)

Possibili precursori dell'ictus emorragico

• Formicolio, intorpidimento della metà del viso;
• Forte dolore acuto agli occhi, parziale perdita della vista;
• Improvvisa perdita di equilibrio;
• Difficoltà a comprendere il discorso.

Compaiono poco prima dell'attacco, ma non sono segni obbligatori di GI.

Per l'ictus emorragico, un inizio improvviso della malattia è più caratteristico. Alla vigilia o subito prima di un attacco, lo stress è possibile sotto forma di stress fisico e / o emotivo.

Attenzione! Uno qualsiasi dei seguenti segni, così come altri sintomi che indicano un improvviso disturbo delle funzioni vitali, è un motivo per una chiamata urgente per un'ambulanza (l'algoritmo per chiamare un'ambulanza è qui).

Durante una conversazione telefonica con l'operatore, è necessario descrivere chiaramente i segni di un ictus riscontrato nel paziente.

Segni di un ictus emorragico in una persona cosciente:

• Mal di testa che sta crescendo rapidamente;
• Nausea;
• Palpitazioni;
• Intolleranza alla luce intensa, "cerchi" e "moscerini" davanti agli occhi;
• paresi, paralisi di braccia, gambe, muscoli facciali;
• Difficoltà a parlare.

Segni di ictus emorragico in una persona incosciente:

Non cercare di riportare il paziente alla coscienza!

Ci sono quattro fasi distinte di regressione della coscienza. Possono essere definiti indipendentemente come segue:

• Stordimento: uno sguardo incomprensibile del paziente, scarsa risposta agli altri;
• Sonnolenza: assomiglia a un sogno con gli occhi aperti, lo sguardo è diretto nello spazio;
• Stupore: assomiglia a un sonno profondo, una debole reazione delle pupille, un tocco leggero alla cornea dell'occhio del paziente è accompagnato da una reazione, il riflesso della deglutizione è preservato;
• Coma - sonno profondo, non ci sono reazioni.

Un attacco epilettiforme (simile all'epilessia) è anche uno dei possibili debutti di un ictus emorragico. Tipicamente, questo sintomo si verifica nel 10% dei pazienti con ictus lobare.

In caso di compromissione della coscienza, è necessario impedire che la lingua affondi, per impedire la chiusura delle vie aeree. Prima dell'arrivo di un'ambulanza, la vittima dovrebbe essere sdraiata in posizione orizzontale, la testa leggermente sollevata.

Fino al 90% dei pazienti con GI ha un disturbo della coscienza al momento del ricovero in clinica. In alcuni pazienti, la regressione della coscienza è graduale, dallo stordimento e più bassa, fino al coma. Al primo segno di ictus, devi chiamare immediatamente un'ambulanza. È molto importante!

La probabilità di morte per ictus emorragico, a seconda delle condizioni del paziente:

• Chiara consapevolezza - fino al 20%
• Stordimento - fino al 30%;
• Sonnolenza (leggero annebbiamento della coscienza) - fino al 56%;
• Sopor (sottocomma - depressione profonda della coscienza) - fino all'85%
• Coma - fino al 90%.

Cause di ictus emorragico

In circa il 2-15% dei casi, le cause dell'ictus emorragico rimangono non riconosciute. Nella storia del 25% dei pazienti ci sono riferimenti a disturbi acuti della circolazione cerebrale di eziologia sconosciuta.

Le principali cause provate di ictus emorragico:

• Ipertensione arteriosa;
• Fumo;
• Diabete;
• Dislipidemia;
• Fibrillazione atriale;
• Malattie del sistema cardiovascolare;
• Stenosi asintomatica delle arterie carotidi;
• Anemia falciforme;
• Obesità;
• Stile di vita sedentario.

Ragioni GI che una persona può correggere da sola

La semplice prevenzione regolare degli ictus, basata sulla conoscenza della fisiopatologia del sistema cardiovascolare, riduce del 10-30% il rischio di ictus e morte prematura delle persone che si prendono cura della propria salute.

Ipertensione arteriosa

La pressione alta è registrata nel 70-80% dei sopravvissuti all'ictus

L'ipertensione prolungata è accompagnata da aterosclerosi, perdita di elasticità, vasodilatazione forzata, assottigliamento delle pareti. Un brusco salto della pressione sanguigna può provocare una rottura delle pareti dei vasi del cervello.

Pressione sanguigna consigliata (BP):

• Uomini / donne sotto i 40 anni:

  • ottimale - 120/80 mm Hg;
  • normale - 130/85 mm Hg

• Uomini:

  • da 40 a 49 anni - 150/98 mm Hg
  • da 49 a 79 anni - 155/103 mm Hg

• Donne:

  • da 40 a 49 anni 150/94 mm Hg
  • da 49 a 79 anni 177/97 mm Hg

La correzione farmacologica della pressione sanguigna è un fattore importante nella prevenzione dell'ictus. Diminuzione della pressione di 5 mm Hg. riduce il rischio di ictus del 14%, il rischio di morte del 7%.

La correzione deve essere avviata alla pressione:

• sopra 140/90 in una popolazione di persone senza storia di malattie cardiovascolari;
• oltre 130/85 nella popolazione di persone affette da cardiopatia ischemica, diabete, malattie renali, patologie cerebrovascolari.

Per l'autocontrollo della pressione sanguigna, si consigliano tonometri automatici e semiautomatici con bracciale da spalla o da polso (Omron, Nissei, AND, altri). La scelta dei farmaci deve essere concordata con un cardiologo. I rinvii a un cardiologo `` su una quota '' possono essere ottenuti da un medico generico presso la clinica locale L'esame può essere effettuato anche a pagamento presso il centro cardiologico.

Dislipidemia

La violazione del metabolismo lipidico con un eccesso di colesterolo a bassa densità porta a un restringimento del lume dei vasi cerebrali, al deterioramento della nutrizione del tessuto nervoso, a una diminuzione della funzione cerebrale e allo sviluppo dell'aterosclerosi.

L'aterosclerosi, anche nella fase subclinica, è la causa dell'inizio dell'ictus emorragico. Livello normale:

• colesterolo totale - fino a 5,0 mmol / l;
• lipoproteine a bassa densità (LDL) - 2,6-3,3 mmol / l;
• lipoproteine ad alta densità (HDL) - 1,03-1,52 mmol / l.

Con un livello di LDL elevato, la scelta dei farmaci deve essere concordata con il terapeuta. La correzione dei livelli di colesterolo viene effettuata da agenti farmacologici: statine, fibrati, niacina. Le statine sono molto efficaci negli ictus ischemici, meno efficaci nelle emorragie cerebrali.

Diabete

Valori della glicemia a digiuno:

• inferiore a 6,1 mmol / l - livello normale;
• da 6,1 a 7,0 mmol / l - un presagio di disturbi del metabolismo dei carboidrati;
• più di 7,0 mmol / l - diabete mellito (è richiesta la conferma clinica).

Tutte le informazioni dettagliate sul diabete mellito (qui)

Le letture del glucosio nel sangue intero differiscono. Sono disponibili in commercio macchine portatili per l'autocontrollo della glicemia. Le macchine hanno una funzione di notifica del glucosio alta / bassa incorporata. In Russia, si consiglia l'uso di misuratori di glicemia portatili della serie OneTouch, Omelon e altri. L'adeguamento terapeutico del metabolismo dei carboidrati viene concordato con il medico; la scelta dei farmaci dipende dal tipo di diabete.

Condizioni di gravidanza e postpartum

L'ictus emorragico nel periodo postpartum viene diagnosticato nel 30% di tutti gli ictus nelle donne di 30-40 anni

Le emorragie sottocorticali sono più comuni, meno spesso: emorragie nel parenchima. Le emorragie sono solitamente causate da una massiccia perdita di sangue alla nascita e da disturbi associati nel sistema cardiovascolare. Il trattamento viene effettuato tenendo conto della natura della patologia identificata.

Fumo

Il fumo è una delle principali cause di ictus. È stato dimostrato l'effetto stimolante della nicotina sulla patogenesi dell'aterosclerosi. Smettere di fumare riduce significativamente il rischio di ictus. (vedi tabella di valutazione del rischio cardiovascolare SCORE)

Stile di vita sedentario

L'appello allo sport vale di più per i giovani. Per gli anziani e gli anziani, è sufficiente eseguire esercizi fisici moderati come parte di un gruppo della stessa età o camminare regolarmente all'aria aperta.

Periodo acuto di ictus emorragico

Quando un paziente viene ricoverato in clinica, prima di misure terapeutiche urgenti, vengono eseguite le neuroimmagini del cervello e una valutazione clinica delle condizioni del paziente.

Sintomi del periodo acuto di GI che sono importanti per determinare la prognosi della malattia

I seguenti sintomi sono considerati sfavorevoli (ad eccezione dei disturbi della coscienza):

• Il volume dell'ematoma nella sostanza cerebrale è superiore a 7 cm ³;
• Il volume dell'emorragia intraventricolare è superiore a 2 cm ³;
• La fascia di età del paziente è da 60 anni in su;
• Ipertensione arteriosa;
• Patologia cronica concomitante;
• Sindromi da lussazione.

Le sindromi da lussazione sono manifestazioni cliniche di disturbi cerebrali acuti che si sviluppano a seguito dell'espansione patologica del volume del cervello quando la sua posizione normale (posizione) nel cranio cambia.

Esistono nove varianti dello spostamento del midollo nel cranio rispetto alla posizione abituale, comprese due principali che sono di vitale importanza nell'ictus.

Lo spostamento del cervello verso strutture anatomiche è caratterizzato dai seguenti sintomi:

• Incuneamento temporo-tentoriale, cerebellare-tentoriale - accompagnato da nistagmo (movimenti ritmici dei bulbi oculari), paresi dello sguardo (lo sguardo non è in grado di seguire il movimento dell'oggetto), diminuzione della risposta alla luce, atonia muscolare, aritmia sull'ECG;
• Tonsille cerebellari nel forame magno - accompagnate da tipi patologici di respirazione aritmica, scomparsa del riflesso faringeo, diminuzione del tono muscolare e pressione sanguigna.

Altri sintomi di una prognosi infausta di emorragia intracranica

Lo studio deve essere eseguito solo da un medico esperto, poiché manipolazioni incompetenti possono aggravare le gravi condizioni del paziente.

I sintomi sono i seguenti:

• Anisocoria: diversi diametri della pupilla;
• Diminuzione della risposta della pupilla alla luce;
• Riflesso oculocefalico positivo: in una persona in coma, quando la testa viene girata con forza, le pupille vengono spostate nella direzione opposta all'inclinazione;
• Sindrome bulbare: disturbi del linguaggio, pronuncia e deglutizione del suono, letargia dei muscoli della lingua e delle labbra;
• Sindrome pseudobulbare - gli stessi segni della sindrome bulbare, ma non c'è letargia dei muscoli della lingua e delle labbra, ma c'è un pianto e una risata senza causa del paziente.

Le condizioni del paziente vengono indagate nella dinamica della patogenesi. Gli ictus emorragici sono caratterizzati da due picchi di esacerbazione della malattia, che coincidono con la mortalità massima dei pazienti:

• Il secondo o il quarto giorno - il picco è associato all'inizio della patogenesi al centro dell'ictus emorragico;
• Il decimo dodicesimo giorno - il picco è dovuto all'aggiunta di complicazioni della patogenesi.

Coma con ictus emorragico

Circa il 90% dei pazienti con HI in stato di stupore o coma muore nei primi cinque giorni, nonostante la terapia intensiva

I disturbi della coscienza sono caratteristici di molte patologie, manifestate dall'inibizione delle funzioni della formazione reticolare del cervello.

Le disfunzioni cerebrali si sviluppano sotto l'influenza di:

• Endotossine ed esotossine - derivati dei prodotti finali del metabolismo;
• Fame di ossigeno ed energia del cervello;
• Disturbi metabolici nelle strutture del cervello;
• Espansione del volume della sostanza cerebrale.

Di grande importanza nello sviluppo del coma sono l'acidosi, l'edema cerebrale, l'aumento della pressione intracranica, la microcircolazione del cervello e dei fluidi sanguigni compromessa.

Il coma influisce sul funzionamento del sistema respiratorio, sulle escrezioni (reni), sulla digestione (fegato, intestino).

La rimozione da un coma a casa è impossibile e molto difficile anche in terapia intensiva.

La definizione clinica di coma viene eseguita secondo la GCS (Glasgow Coma Scale), vengono utilizzati altri metodi importanti per i medici. Si distinguono il precoma e quattro stadi di coma. Il più leggero è il primo e lo stato senza speranza del paziente corrisponde al quarto stadio del coma.

Superare un esame medico e sociale

Un paziente che ha subito un ictus è definito come una persona temporaneamente disabile (TD). Con una prognosi del travaglio sfavorevole, dopo 3 mesi dall'inizio del trattamento, sorge la domanda di inviare una persona a un esame medico e sociale (MSE) per l'esame per:

• Disabilità (non ci sono prospettive per il ripristino delle funzioni);
• Continuazione del trattamento in congedo per malattia (c'è una possibilità di dinamiche positive e ripristino delle funzioni).

L'Ufficio ITU prende una decisione sulla base dei dati di un esame obiettivo del paziente, i risultati degli studi strumentali e di laboratorio.

Cosa dovrebbe essere considerato prima di un esame di disabilità?

Quali medici hai bisogno di passare attraverso?

Rapporti clinici richiesti dall'Ufficio ITU:

• Cardiologo;
• Endocrinologo;
• Oculista;
• Neurologo / terapista.

Elenco degli studi di laboratorio e strumentali richiesti dal Bureau ITU:

• Parametri ematici generali e biochimici;
• ECG, reoencefalografia (REG), elettroencefalogramma (EEG);
• Tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica per immagini (MRI);
• Raggi X in diverse proiezioni del cranio e delle vertebre cervicali, anche con contrasto;
• Ecografia Doppler dei vasi del collo e del cervello (USDG) / Doppler transcranico (TCD);
• Puntura lombare (se indicata).

Gli specialisti dell'ufficio ITU conducono un esame della capacità del paziente di lavorare secondo diversi indicatori, tenendo conto anche di:

• La gravità dei disturbi piramidali (la capacità di muoversi, la capacità di superare gli ostacoli, il coordinamento della posizione del corpo nello spazio, la gravità della paresi;
• La gravità dei disturbi extrapiramidali (problemi di linguaggio, lentezza nell'esecuzione di azioni abituali, corea, atetosi, coreoatetosi, emiballismo, mioclono, emispasmo facciale);
• Lo stato delle funzioni degli organi visivi (emianopsia, restringimento del campo visivo, amaurosi, ambliopia, agnosia visiva, diminuzione della visione dettagliata);
• Lo stato delle funzioni cerebrali (afasia, deficit motorio, difficoltà di comunicazione);
• Convulsioni epilettiche (focali / parziali, generalizzate);
• Compromissione delle funzioni mentali (astenia, demenza, diminuzione dello stato intellettuale, difetti cognitivi).

Fattori considerati dalla Commissione ITU prima di prendere una decisione:

• Decorso sfavorevole della malattia, possibilità di ictus ricorrente;
• Prognosi di lavoro poco chiara, persistenza di disturbi cerebrali, lento recupero delle funzioni;
• Incapacità di tornare al lavoro, diminuzione delle capacità intellettuali e fisiche al di sotto del livello richiesto per continuare a lavorare nelle stesse condizioni.

Gruppi di disabilità per ictus emorragico:

Il gruppo III presuppone un ritorno al lavoro, tenendo conto della necessità di creare condizioni di lavoro più facili;

Il gruppo II presuppone la presenza di limitazioni alla capacità di movimento, orientamento e self-service;

Il gruppo I presuppone disturbi pronunciati, perdita della capacità di self-service e della capacità di muoversi e una diminuzione dell'intelligenza.

Scala dei risultati di Rankin Stroke e indice di Barthel (qui)

Trattamento dell'ictus emorragico

Esiste un algoritmo generalmente accettato per la scelta di un metodo per il trattamento dell'ictus emorragico.

Chirurgia

Le tattiche chirurgiche sono indicate per:

• Emorragie lobari e laterali di volume medio e grande;
• Deterioramento delle condizioni del paziente nello studio dinamico di TC / MRI;
• Ematomi del cervelletto e del tronco cerebrale, che causano sintomi neurologici.

Controindicazioni per tattiche chirurgiche:

• Coma profondo con disfunzioni dello stelo (mortalità 100%);
• Ematomi mediali di qualsiasi dimensione (mortalità 90-100%).

La terapia conservativa è indicata per:

• Condizione stabile del paziente e assenza di deficit neurologici;
• Piccoli ematomi sopratentoriali.

Esistono due approcci principali per eseguire l'operazione, ovvero:

• Interventi microneurochirurgici classici;
• Tecniche endoscopiche di microneurochirurgia.

La verifica visiva degli ematomi prima dell'intervento chirurgico comprende TC, studi di risonanza magnetica, angiografia cerebrale e altri studi se indicati.

L'intervento chirurgico è prescritto in base ai risultati del neuroimaging:

• Il volume del VMG è superiore a 30 ml;
• Dislocazione di cisterne cerebrali;
• Deterioramento dello stato clinico e neurologico.

Tenendo conto della formazione di qualificazione dell'équipe chirurgica, i migliori risultati sono mostrati dalla tecnica endoscopica (delicata, consente di visualizzare la cavità dell'operazione). Il metodo classico di intervento microchirurgico è buono per le difficoltà nel controllare l'omeostasi del tessuto cerebrale.

Terapia conservativa e prevenzione

Qui diamo farmaci di diversi gruppi farmacologici utilizzati per il trattamento del periodo acuto di ictus emorragico. La regolazione della pressione sanguigna e dell'angiospasmo è necessaria nel periodo acuto dell'ictus emorragico.

Farmaci antipertensivi:

• Beta-bloccanti selettivi (Atenolol, Metoprolol, Betaxolol, Bisoprolol, Nebivolol, Esmolol, Acebutolol);
• Beta-bloccanti non selettivi (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
• Beta bloccanti misti (Carvedilol, Labetalol).

Calcio antagonisti:

• Prima generazione (Isoptin, Finoptin, Fenigidin, Adalat, Corinfar, Kordafen, Cordipin, Diazem, Diltiazem);
• Seconda generazione (Gallopamil, Anipamil, Falipamil, Isradipine / Lomir, Amlodipine / Norvasc, Felodipine / Plendil, Nitrendipine / Octidipine, Nimodipine / Nimotop, Nicardipine, Lacidipine / Lazipil, Riodipin);
• Terza generazione (Klentiazem).

Antispastici:

• Azione diretta (Papaverin, No-shpa, Drotaverin, Nitroglycerin, Otilonia bromide, Mebeverin, Galidor, Gimekromon);
• Azione indiretta (Aprofen, Ganglefen, Atropine, Difacil, Buscopan).

Inibitori dell'ACE (enzima di conversione dell'angiotensina):

• Gruppo sulfidrile (Benazepril, Captopril, Zofenopril);
• Gruppo carbossilico (Cilazapril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril, Trandolapril);
• Gruppo fosfinile (Fosinopril).

I seguenti medicinali ausiliari sono usati per trattare l'ictus emorragico:

• Sedativi (Diazepam, Elenium, Phenobarbital);
• Emostatico (Dicinon / Etamsylate, Rutin, Vikasol, Ascorbic acid);
• Antiproteasi (Gordox, Contrikal);
• Multivitaminici con micro e macro elementi (Calcio pantotenato, Calcio gluconato);
• Antifibrinolitico (acido gamma-aminocaproico, reopoliglucina);
• Nootropico (cortossina);
• Lassativi (Regulax, Glaxena).

Farmaci per la regolazione della pressione intracranica e dell'edema cerebrale:

• Diuretici (mannitolo, Lasix);
• Corticosteroidi (desamethasonzone);
• Sostituzione del plasma (Reogluman).

Pertanto, l'ictus emorragico è una forma grave di disturbi acuti della circolazione cerebrale, che è caratterizzata da un alto livello di mortalità e disabilità. Il periodo di recupero può durare fino a due anni. La riabilitazione ha lo scopo di insegnare al paziente come superare i deficit neurologici. La disabilità è accompagnata da una significativa diminuzione della qualità della vita del paziente e del suo ambiente.

Autore dell'articolo: Sokov Andrey Vladimirovich | Neurologo

Istruzione: Nel 2005 ha completato uno stage presso l'IM Sechenov First Moscow State Medical University e ha conseguito un diploma in Neurologia. Nel 2009 ha completato gli studi post-laurea nella specialità "Malattie nervose".